Świat lotniczy to skomplikowany system składający się m.in. z organizacji międzynarodowych, organów centralnych i tych pełniących nadzór organizacyjny oraz operacyjny nad podległymi podmiotami, instytucji zapewniających służby żeglugi powietrznej, producentów urządzeń i statków powietrznych, operatorów, załóg, lotnisk, firm handlingowych, szkół lotniczych, pasażerów itd. Badania dowodzą, że wypadki w tak złożonych organizmach wynikają z nagromadzenia wielu czynników, które muszą się złożyć, aby zdarzenie zaistniało. Odnotowuje się niewiele przypadków np. katastrof w ruchu powietrznym, gdzie wystąpiła jedna, uchwytna jej przyczyna[i]. Działa to raczej w drugą stronę – zwykle wystarczy usunąć jeden czynnik z koherentnie występujących w danej sytuacji, aby można było zapobiec zagrożeniu. Fenomen ten opisał James Reason tworząc Model Reasona – Koncepcję Sera Szwajcarskiego jako metafory każdego zdarzenia. Stwierdził on, że kostkę sera można podzielić na plastry – dziedzinę danej operacji lotniczej. Każda dziedzina posiada swoje luki, np. dany samolot może mieć tendencje do awarii określonego podzespołu, procedury obsługowe mogą niedostatecznie określać parametry zużycia i warunki wymiany tego elementu, a wyszkolenie może mieć niedostateczny poziom w zakresie radzenia sobie z tym problemem technicznym wśród załóg. Nałożenie się tych trzech dziur w każdej kolejnej dziedzinie (plastrze sera) w sposób, który spowoduje wystąpienie „dziury na wylot sera”, może sprowadzić katastrofę w ruchu powietrznym[ii]. Jednocześnie, usunięcie dowolnej z nich powinno wyeliminować zagrożenie. Tak się składa, że – choć różne źródła podają delikatnie inne statystyki – błąd ludzki jest główną przyczyną bez mała 80% wypadków lotniczych, a występuje jeszcze częściej. Stąd, eliminacja „dziur” w tej dziedzinie stała się jednym z priorytetów, jeśli chodzi o bezpieczeństwo ruchu lotniczego[iii].
Jednym z przejawów walki o zmniejszenie odsetka błędu ludzkiego jest wprowadzenie tzw. „Just Culture” – z ang. – „Sprawiedliwej kultury”. Istotnym elementem skutecznej jej implementacji było stworzenie w organizacjach z branży lotniczej odpowiedniego systemu i słusznego podejścia do zgłaszania zdarzeń związanych z bezpieczeństwem, które dotyczyć będzie pracowników na wszystkich poziomach struktury. Za punkt wyjścia służyło stwierdzenie, że istota ludzka zawsze będzie popełniała błędy i zamiast skupiać się na ich karaniu, należy centralizować wysiłki nakierunkowane na ich unikanie. Trudno jest jednak unikać zdarzeń, o których wiedzy organizacja nie posiada, gdyż np. są „zamiatane pod dywan”. Znacznie bardziej mozolne jest również analizowanie i badanie takich przypadków. Co więcej, ważne jest przyglądanie się również pozornie nieistotnym przypadkom celem unikania katalizatorów dla poważnych wypadków. Jednak, aby przekonać ludzi do dzielenia się taką informacją – również w odniesieniu do własnych błędów – należało udzielić zasadniczej gwarancji – braku konsekwencji, o ile zdarzenie nie było wynikiem działania celowego lub nie miało charakteru rażącego zaniedbania. Just Culture i stopień jej wdrożenia bywa również poczytywana jako papierek lakmusowy kultury bezpieczeństwa panującej w organizacji. Rzecz jasna, niemały odsetek pracowników może nie mieć na tyle dużego zaufania do swojego pracodawcy, aby na sobie sprawdzać, czy obietnica braku kary zostanie dochowana, niemniej znaleziono na to pewne systemowe rozwiązanie, o którym w dalszej części niniejszego opracowania. Postuluje się publikowanie przez organizacje z branży swoistej Deklaracji Just Culture, która będzie obejmować zagadnienia poufności, sankcji i skutków dla uprawnień osoby, która popełniła błąd. Pracownicy powinni mieć pewność, że ich tożsamość oraz tożsamości osób wskazanych w raportach pozostaną tajemnicą i nie zostaną ujawnione bez ich zgody, chyba że wymagać tego będzie przepis prawa powszechnie obowiązującego (np. kodeks postępowania karnego). Po drugie, pracownicy powinni mieć świadomość, że jeśli błąd – nawet będący przestępstwem – miał charakter nieumyślny i został ujawniony dobrowolnie zanim dowiedziały się o nim organy ścigania, wówczas sprawca nie będzie odpowiadał dyscyplinarnie i karnie. Wreszcie, jedynie jeśli z okoliczności zdarzenia wyjdzie, że dana osoba z mocy prawa winna być poddana dalszemu szkoleniu lub mieć zatrzymane lub zabrane uprawnienia to można wobec niej taką decyzję podjąć, a takie działanie nie powinno mieć charakteru kary.
W tym miejscu należy przywołać Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 376/2014 z dnia 3 kwietnia 2014 r. w sprawie zgłaszania i analizy zdarzeń w lotnictwie cywilnym oraz podejmowanych w związku z nimi działań następczych, zmiany rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 oraz uchylenia dyrektywy 2003/42/WE Parlamentu Europejskiego i Rady i rozporządzeń Komisji (WE) nr 1321/2007 i (WE) nr 1330/2007 (Dz. U. UE. L. z 2014 r. Nr 122, str. 18 ze zm.; dalej: „Rozporządzenie 376”). Wyjaśnia ono czym jest zdarzenie, tj. zgodnie z jego artykułem 2 pkt. 7, zdarzeniem jest „[…] każde związane z bezpieczeństwem wydarzenie, które naraża na niebezpieczeństwo lub które – jeżeli nie podjęto w odniesieniu do niego działań naprawczych lub nie zajęto się nim – mogłoby narazić na niebezpieczeństwo statek powietrzny, znajdujące się w nim osoby lub jakiekolwiek inne osoby; zdarzenie obejmuje w szczególności wypadek lub poważny incydent.[…]” Rozporządzenie 376 wprowadza też do europejskiego porządku prawnego podział zdarzeń na takie, które należy zgłosić obowiązkowo, a także na te, które można zgłosić dobrowolnie.
Zaczynając niejako od końca należy zaznaczyć, że dobrowolnym systemem zgłoszeń – bezpośrednio do Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego – są objęte wszystkie zdarzenia, wobec których nie ma obowiązku zawiadamiania wg niżej rozpisanych zasad (nie są to zdarzenia tam opisane lub zgłaszający nie jest osobą obowiązaną), lecz zgłaszający uważa, że mają one charakter nagminny lub w jego odczuciu mogą stanowić zagrożenie dla bezpieczeństwa.
Z kolei z artykułu 4 Rozporządzenia 376 wywodzi się obowiązek zgłaszania zdarzeń, które mogą stanowić znaczne ryzyko dla bezpieczeństwa lotniczego. Są to m.in. zdarzenia eksploatacyjne, te o charakterze technicznym, a także związane ze służbami żeglugi powietrznej oraz jej obiektami infrastrukturalnymi oraz ze służbami naziemnymi. Za zdarzenia eksploatacyjne należy poczytywać wszelkie te, które związane są z kolizją statków powietrznych ze sobą lub z innymi obiektami, z fazami lotu startu bądź lądowania, łącznością, zapasem paliwa oraz sytuacjami awaryjnymi (w tym o charakterze medycznym), różnej przyczyny niezdolnością załogi do działania, warunkami meteorologicznymi i kwestiami ochrony (incydenty związane z wtargnięciami, agresywnym zachowaniem, sabotażami etc.). Jeśli chodzi o obsługę techniczną, to chodzi tu przede wszystkim o niesprawność statków powietrznych, rodzącą konieczność ich naprawy, szczególnie jeśli dotyczyła elementów konstrukcyjnych, działania układów oraz napędu. Odnośnie funkcjonowania służb żeglugi powietrznej – powinny być zgłaszane nieprawidłowości dotyczące stosowania separacji pomiędzy statkami powietrznymi, zarządzania ruchem lotniczym oraz służbami naziemnymi, co obejmuje swym zakresem również funkcjonowanie lotnisk i obsługę pasażerów.
Rzecz jasna nie na każdą osobę nałożony jest taki obowiązek. W ciągu 72 godzin od dowiedzenia się o zdarzeniu (o ile nie zachodzi nadzwyczajna okoliczność uniemożliwiająca realizację nakazu), o zdarzeniu powinien zawiadomić pilot dowódca statku powietrznego oraz inni członkowie jego załogi, osoby odpowiedzialne za projektowanie, produkcję, monitorowanie ciągłej zdatności do lotu, obsługę techniczną lub modyfikację statku powietrznego oraz jakiegokolwiek sprzętu lub jego części, osoby upoważnione do podpisywania poświadczeń przeglądów zdatności do lotu lub dopuszczenia do eksploatacji statku powietrznego, personel służb ruchu lotniczego, osoba odpowiedzialna za zarządzanie bezpieczeństwem portu lotniczego lub osoba zajmująca się obsługą techniczną (w tym naprawami i modyfikacjami oraz inspekcją) lotniczych instalacji nawigacyjnych – i wreszcie – osoby obsługujące statki powietrzne na ziemi, tj. m.in. tankujące je, odladzające, holujące, czy załadowujące. Art. 135a ustawa z dnia 3 lipca 2002 r. – Prawo lotnicze (t.j. Dz. U. z 2023 r. poz. 2110; dalej: „ustawa prawo lotnicze”), w zakresie statków powietrznych nieobjętych przepisami Rozporzadzenia 376, obowiązuje zgłaszać wystąpienie zdarzenia, które polega na przerwie w działaniu, wadzie, uszkodzeniu statku powietrznego lub jego elementu albo innej okoliczności relewantnej z punktu widzenia bezpieczeństwa lotu, nie tylko podmiotom wskazanym już wyżej, ale też m.in. przedsiębiorcy projektującego lub modyfikującego statek powietrzny oraz jednostce organizacyjnej lub związkowi organizacyjnemu Sił Zbrojnych RP, którym przekazano lotnisko wojskowe do użytkowania, a które przyjęły polski lub obcy cywilny statek powietrzny.
Rozporządzenie 376 nakazuje też, aby każda organizacja działająca w europejskim lotnictwie ustanowiła system obowiązkowego zgłaszania zdarzeń tak, aby istniała możliwość zbierania szczegółowych danych na ich temat. Od 1 lutego 2023 roku zdarzenia można też zgłaszać za pomocą systemu ECCARIS 2 (European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems – z ang. Europejskie Centrum Koordynacyjne Systemów Raportowania Wypadków i Incydentów) dostępnego pod adresem: https://e2.aviationreporting.eu/reporting
Zawiadomienie powinno trafić zarówno do organizacji związanej ze zdarzeniem, jak i do Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, która podejmie decyzję o ewentualnym wszczęciu postępowania w sprawie (np. w przypadku wypadku osoby nieposiadającej wymaganych uprawnień ma ona prawo odstąpić od dalszego wyjaśniania zdarzenia). Komisja niezwłocznie zawiadamia o zawiadomieniu Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego.
Co warte podkreślenia, to zgodnie z art. 135a ust. 7 ustawy prawo lotnicze, pracodawca nie może w żaden sposób dopuścić się dyskryminacji wobec pracownika, który dokonał zgłoszenia obowiązkowego. Idąc dalej – art. 135e ustawy prawo lotnicze chroni przed ewentualnymi skutkami obowiązkowego lub dobrowolnego zawiadomienia w ten sposób, że wyklucza odpowiedzialność pracownika z tytułu naruszenia, niewykonania lub nienależytego wykonania obowiązków pracowniczych zw. ze zdarzeniem. Z kolei osoby wykonujące czynności na podstawie umowy cywilnoprawnej nie mogą być pociągnięte do odpowiedzialności przez podmiot prowadzący działalność w zakresie lotnictwa cywilnego, dla którego spełniane było świadczenia, z tytułu niewykonania albo nienależytego wykonania zobowiązania. Ochrona rozciąga się na pracowników i osoby wykonujące czynności jw., którzy zostali jedynie wymienieni w zgłoszeniach.
Złamanie tego zakazu skutkuje nałożeniem kary administracyjnej przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego na organizację, w wysokości 25 000 zł, o czym stanowi norma wynikająca z art. 209ui i art. 209w ust. 1 ustawy prawo lotnicze.
Wreszcie należy wspomnieć o dobrodziejstwie wynikającym z art. 135a ust. 8 ustawy prawo lotnicze, który stanowi, że „[…] z zachowaniem przepisów prawa karnego, nie wszczyna się postępowania w odniesieniu do naruszeń prawa popełnionych z winy nieumyślnej, z wyjątkiem przypadków rażącego niedbalstwa, o którym dowiedziano się tylko na podstawie zgłoszenia […]”. Zdaje się, że przepis ten dotyczy raczej prawa administracyjnego, a nie prawa karnego i wykroczeń, które to posiadają podobną regulację zawartą w treści art. 212a ustawy prawo lotnicze. Ten stanowi, że nie podlega karze za przestępstwo nieumyślne określone w dziale XII ustawy prawo lotnicze oraz wykroczenie nieumyślne w tymże dziale stypizowane, a także za nieumyślne sprowadzenie bezpośredniego niebezpieczeństwa katastrofy w ruchu powietrznym, kto zgłosił zdarzenie za pomocą obowiązkowego lub dobrowolnego systemu zgłaszania zdarzeń, a także nie odpowiada osoba wymieniona w zgłoszeniu, o ile zgłoszenie powstało zanim organy ścigania dowiedziały się o przestępstwie lub wykroczeniu. Jedyny wyjątek stanowią przypadki wskazane w art. 210 ust. 1 pkt. 1-3a ustawy prawo lotnicze, tj. wykonywanie lotu bez znaków na statku powietrznym, łamanie przepisów o rejestrze statków powietrznych oraz niepowiadomienie odpowiedniego organu o zamiarze nabycia akcji lub udziałów określonych podmiotów. Warto tutaj zauważyć, że o ile na gruncie prawa administracyjnego dopuszcza się wszczęcie postępowania (np. w celu zabrania uprawnień) osobie naruszającej porządek prawny w sposób rażąco niedbały, o tyle na gruncie prawa karnego i wykroczeń nie umieszczono takiego wyjątku i tutaj bezwzględnie sprawca nie podlega karze. Gwoli wyjaśnienia należy wskazać, że skutkiem uznania, że sprawca nie podlega karze jest odmowa wszczęcia postępowania karnego lub umorzenie postępowania już wszczętego, o czym w art. 17 § 1 pkt. 4 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks postępowania karnego (t.j. Dz. U. z 2022 r. poz. 1375 ze zm.).]
Powyżej znalazła się informacja, że dobrodziejstwo na gruncie prawa karnego i wykroczeń dotyczy czynów zabronionych wskazanych w dziale XII ustawy prawo lotnicze. Z uwagi na stopień rozbudowania przepisów, o których mowa (art. 210-212 ustawy prawo lotnicze) oraz mnogość odwołań w nich występujących, należy ograniczyć się do podania adresu, pod którym można znaleźć rzeczone regulacje:
https://isap.sejm.gov.pl/isap.nsf/DocDetails.xsp?id=wdu20021301112
Podsumowując, Just Culture wprowadziła daleko idące rozwiązania do tak europejskich, jak i rodzimych regulacji. Celem umożliwienia budowania świadomości o zagrożeniach, w szczególności płynących z błędu ludzkiego, poddawania ich analizie oraz zapobieganiu im, przepisy wprowadzają szereg dobrodziejstw dla osób nieumyślnie łamiących prawo lotnicze. Złożenie przez nie oświadczenia na kształt „czynnego żalu” znanego z innych gałęzi prawa, w postaci dobrowolnego lub obowiązkowego zgłoszenia, nie tylko wesprze poziom bezpieczeństwa, ale też przyniesie wymierną korzyść w postaci otrzymania szansy na poprawę bez pociągania do daleko idących konsekwencji. Może to być narzędzie szczególnie dobre dla tych, którzy dopiero zaczynają swoją działalność w świecie lotniczym, kiedy o błąd nie jest trudno.
Artur Banach, radca prawny
[i] EUROCONTROL (2006, październik) REVISITING THE « SWISS CHEESE » MODEL OF ACCIDENTS, EEC No 13/06, s. 2;
[ii] Ibidem, s. 14;
[iii] NASA-Ames Research Centre (2013) If Human Error is the cause of most aviation accidents, then shouldn’t we remove the human? Medium po angielsku: https://ntrs.nasa.gov/api/citations/20190001065/downloads/20190001065.pdf [dostęp 2.11.2023] s. 3;
